2016年大病医疗保险政策

朱红

[摘 要]浅析大病医疗保险中供求主体与关系、购买服务内容和实现方式及推进激励机制的形成。

[关键词]大病医疗；商业保险；服务机制

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）31-0357-01

大病医疗保险“要在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。大病医疗保险要坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理和监管指导，充分利用商业保险机构的专业优势承办保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。这是国家发改委等2012年8月就明确提出的指导意见。其指明了政府向商业保险机构购买大病医疗保险，是“大病医保市场化路径”的新途径。初期阶段要确定保险购买服务的买卖方，理顺关系与运作等问题扫清认识上的障碍，为城镇职工、居民及新农合医保提供服务与经验。

一、供求主体与关系

1、买卖双方的确定。大病医疗保险的买卖双方（供给方和需求方）作为市场主体，并不直接发生联系，是通过第三方购买服务实现有机联系的。一是确定购买方——医保行政机构，它是通过提取社会统筹基金以投保的方式向保险公司购买大病医疗保险服务，医保行政机构则充当社会参保者的利益代言人，也是基于委托-代理的关系行使职责、履行义务。二是确定购买者——大病医保的社会参保者，即“三保”参保者，也是最终的购买者。三是确定供给方——商业保险机构，它是由医保行政机构以契约合同的方式向商业保险机构购买大病集体保险服务，再由商业保险机构向医疗卫生机构购买医疗卫生服务。大病医疗卫生服务是商业保险购买的主要内容，也是基于委托-代理实现的。医保行政机构是委托人，商业保险机构则充当代理人。商业保险机构可根据情况选择定点或非定点医疗机构（公立医院、民营医院、非营利性医院），都可成为购买医疗卫生服务的对象。四是确定怎样实施购买。它涉及医疗卫生服务的购买方式及运作管理方式，“政府主导、专业运作”其实已明确。采用公开招标的方式选择大病医疗保险承办机构，招标人与中标商业保险机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务。操作规程是从基金中提取社会统筹部分向商业保险机构购买医疗保险，商业保险公司提取管理费，实行自负盈亏。

2、服务形式的不同与关系。该商业服务与传统购买服务不同，大病医疗保险购买服务侧重于购买医疗保险服务，不是医疗卫生服务。其为一个新亮点，是医保行政机构“管办分开”的实践运作。直接购买者就是医保行政机构，参保公众则是医保服务的最终购买者。参保者与商业保险机构不直接发生关系，是通过中间机构实现的。而医保行政机构与医疗机构也不存在购买服务的契约关系（指导和监督），职责更为清晰、明确，避免繁琐的经办业务，更便于监管。

二、购买服务内容和实现方式

医疗卫生服务的特点则决定了大病医疗的公益性质，关乎公众的健康与利益。其保险也属于公共产品范畴，政府提供是不可推卸的责任。但提供并不等于直接生产公共产品，职能则是“掌舵”，不是“划桨”。政府直接生产公共产品又面临效率低、服务质量差等“诟病”，因而政府购买服务应运而生。这样政府购买服务是将自己直接承担的社会服务或公共服务改由非营利组织或社会企业承担，并通过“购买”的方式支付服务所需的成本。这样也较好地实现了公共服务“供应者”和“生产者”的责任区分，改进了效率、提高了质量。但是，大病医疗保险的内容和实施也面临着很多问题，即保障对象、范围、类型、水平（层次）等，以及实施的路径和操作方式、方法等都有待探索。

1、保障内容。1）保障对象。其面临城乡两部分群体，涉及两种医疗保障制度——城镇医保和新农合，这都是大病医保的保障对象，也是受益的范围。需要解决的问题：存在部分游离于保障制度外的弱势群体，其几乎无任何保障；存在部分虽然在制度内但随人口流动而造成实际保障缺乏的群体（农民工），其医保异地结算和管理也没得到较好解决。2）保障范围。保障范围根据地区重大疾病发生概率和疾病负担问题也有所不同。“重大疾病”这一概念也很模糊，如何界定需要保障的“大病”则是一个技术难题。医疗机构专业人员和参保者在“大病”问题上存在着不同的立场和政策理解，这就可能会造成制度排斥一些患重病但不属于保障范围的群体，引发参保群体内部不满和利益冲突。3）服务类型。其服务类型按服务功能划分，应偏向治疗型的医疗服务，并不是预防保健和康复型，救治大病应成为核心。但是，在大病治疗后期，也面临着治疗重心下移和分级转诊的问题，需要做好医疗机构的分级医疗、双向转诊衔接。4）保障水平或保障层次。大病医疗保险的保障层次，是在基本医疗报销基础上给城乡居民患大病的高额医疗费用进行再次报销，解决其诸多困难。保障水平一般最低维持在50%以上，可根据各地情况适当上调。保障水平与医保基金提取的比例存在同向变动的关系，提取的医保基金越多，保障水平和能力就越高。但突出的问题是在医保筹资水平没变动的情况下，若过多提取医保基金用于大病医保，可能会造成“保大”与“保基本”的利益冲突，这会给医保基金带来很大影响。所以应合理控制医保基金的提取比例和大病保险的报销水平。通过合理测算，科学实施，循序渐进的推进方可。

2、实现方式。购买服务是以保险合同的形式向商业保险机构购买群体性的疾病医疗保险，合同双方约定投保的费用、保障责任的范围、双方的权责利等。选择商业保险机构可采取公开招标方式，但其机构需具备承办大病医保的资质。政府推动公立医院付费方式改革，指导法人治理结构改革，组织制定常见疾病临床诊疗路径规范，推动建立疾病信息数据共享机制，防范医保基金投资风险。同时，政府也要鼓励商业保险机构探索不同的支付方式改革，控制服务成本，改善服务成本-收益比。在实现路径上需要建立商业保险机构与医保行政机构的利益联动机制，给予免税优惠及商业保险机构“剩余利润”的自主支配权，以最大程度调动保险机构的积极性，推进该项工作发展。

三、购买服务推进激励机制的形成

1、政府主导和专业运作的激励机制。政府主导和专业运作中要激发商业保险机构的积极性——提取医保基金，要能满足其运营成本，同时留有一定利润空间。成本-收益目标决定：医保基金“盘子”的大小，大病医保基金统筹的层次。两者决定其风险担负能力。商业保险公司承担风险的能力强，即医保基金数量大；基金数量与基金收缴统筹层次有关，统筹层次高，商业保险公司获取的基金就多、运营基金的压力就小，商业保险公司才能有足够动力来承办大病医保。所以，医保基金的总量和提取比例则是大病医疗保险推进的关键。

2、正向激励机制。大病医保激励由传统的公立医院转向商业医疗保险机构。政府提取社会统筹基金的部分用于向商业保险公司集体投保，从购买服务看，政府医保经办机构可从复杂事务中解脱，只需与商业保险公司签订契约，按章进行即可。在调动商业保险机构和医疗机构的积极性上，一是要赋予和保障商业保险机构的“剩余索取权”，调动其积极性，激励通过各种途径控制医疗成本和费用；二要激励商业保险机构创新服务管理模式，提高效率，为人们提供更为廉价、方便和快捷的结算方式。

3、负向激励机制。该主要是大病医疗保险的约束和监管机制。其约束对象直接指向了商业保险公司，医保行政机构既是投保者，也是监管者。对投保者，关注的是疾病治疗的补偿，监管者则关注医保基金的运营和管理风险，防基金遭受运营损失。但约束还有其他一些細节内容。政府监管角色不能缺位，随大病医保覆盖面扩大，防范风险问题更大，政府必须对基金安全负责。在疾病的保障范围上，政府应不断通过商业运营的反馈，适时扩大保障范围，使受益者更多。

参考文献

[1] 王全宝，等.大病医保的市场化路径[J].中国新闻周刊，2012，（33）：40-41.

[2] 曹军.大病医疗保险购买服务及其实现机制[J].卫生经济研究，2014（2）：29-31.endprint