认知行为疗法对儿童遗尿干预的个案研究_新闻_

王艳萍

摘要：本文介绍了一例非疾病性遗尿的儿童认知行为治疗的整个过程与方法。在为期两个月的训练中分别使用排尿控制训练、尿液中断训练、唤醒时间表、清洁训练来进行干预。干预后儿童症状明显改善。并对该疗法的适用范围进行了讨论。

关键词：认知行为疗法遗尿训练

中图分类号：R74999文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）06-0192-01

大小便不能控制一直是造成父母困扰及儿童受到鄙视、斥责的主要原因之一。为了能够增强孩子大小便控制能力，大多数中国父母采取的方法简单粗暴。排便是人的本能反应，在生理学上属于正反馈调节。在经济尚不发达的中国，很多年轻父母难以接受孩子的状况，更不愿长期为昂贵纸尿裤类的消耗品买单。

案例分析：4岁女童，2周岁前由祖母抚养，定时把尿，后接回父母抚养，使用坐便器后，不能自行排尿，经常遗尿。经儿童医院泌尿外科及肾内科检查并无器质性病变。

一、干预方法：

（1）排尿控制训练。

排尿训练是让儿童饮用过量的液体（比如，500ml的糖水或者果汁），尽可能的不去排尿，尽可能延长他们夜间排尿的间隔时间。为了进行排尿控制训练，在每天定时训练，而且保证训练在睡觉前几个小时结束。当他们实在憋不住让他们尿到一个可测量的容器里，测量儿童每次排尿量；要向儿童解释：每次排尿的目标是要比上一次多的尿液。每两次排尿的时间间隔增大，或者是排尿量比上一次多时，都可以给予奖励。

（2）尿液中断练习。

咨询师让儿童在排尿过程中多次开始排尿及停止排尿[1]，这样的练习至少一天一次。咨询师通过这样的方法让儿童掌握尿液中断练习。教会儿童在休息5分钟之后肌肉保持5-10秒的收缩，在一天中的3个不同情境下进行10次这样的练习。

（3）唤醒时间表。

该治疗组成部分包括唤醒遗尿的儿童并引领他们到洗手间排尿。起初的时候，唤醒时间表的实施通常要求将儿童完全唤醒，完成一些要求在深夜完成的步骤。后来，我们对程序进行修改，只需要进行部分唤醒，只需要在父母正常休息时间之前完成步骤就可以了，而且这样做并没有削弱唤醒时间表的疗效。实施唤醒时间表，要让父母中较晚睡觉的一位把小便失禁的孩子带到洗手间排尿。如果床已经被尿湿，第二天晚上提前15分钟叫醒孩子。父母要不断把叫醒孩子的时间提前，直到最后达到了孩子正常上床睡觉的时间。

（4）清洁训练。

该方法对治疗逻辑的贡献是训练了儿童的责任感。[2]咨询师采用的方法是嘱咐家长，让孩子在遗尿后帮助家长涂抹肥皂在尿湿部位并搓揉3分钟，并用盆将尿黄部位洗干净。

（4）奖励机制。

尽管不定时的奖励本身不可能治愈遗尿，但是可以将它纳入各种有治疗方案中，而且在描述有效的治疗方案的文献中，这些奖励方法通常是备受推崇的（Christophersen and Friman，2010；Friman，2007，2008）。如果要确定奖励本身在治疗中的作用是很困难的，一种比较可信的说法是奖励能增加遗尿儿童参与治疗的动机，尤其是当奖励机制强化了每一小步的成功时，这样的促进作用更加明显。如果最开始儿童就很少有干爽的夜晚，当其参加治疗的动机开始减弱，可以把遗尿尿湿的面积减小作为奖励的一个标准。要测量面积减少了多少，只需要把复描纸放在尿湿的地方，把痕迹复制在纸上，将其与之前的痕迹做以比较，就可以了。

在遗尿治疗方案中，我们经常用的一个奖励机制的例子就是圆点图。儿童或者是父母画一幅某个物品的圆点图，这个物品是儿童非常喜欢而且也是父母愿意为他们买的物品。要决定那个图上有多少个圆点，就要确定父母允许孩子每天可以获得多少钱，然后把该物品的价格除以每一天的钱数即可。每次儿童达到一个特定标准的时候（例如，没有遗尿的夜晚，尿湿的面积更小等），就让他们把一个圆点连起来。当所有圆点都连起来的时候，父母就可以去把这个物品买回来给孩子作为奖励。运用这个方法可以让父母奖励孩子所取得的每一个小小进步，孩子们最终也将获得控制大小便的能力。因此，这种方法也极可能增加儿童动机。

二、干预过程

（1）设定一个预治疗阶段。

（2）帮助家长和儿童选择治疗方案。

（3）如果儿童与家长愿意并且有能力实施治疗方案，与其协商纳入尽可能多的治疗成分。

三、

监测进展并计划中止干预

（1）初期干爽目标完成时（比如一周），加入排尿控制训练。（2）实现连续14天干爽，终止排尿控制训练。

（3）通过继续运用已经结束的治疗中的成分来预防复发（如奖励机制）。

在家长带领孩子前来咨询时，要指导家长不要因为尿床而责备羞辱或者惩罚孩子。随后，要让孩子配合参与干预方案，和孩子以及家长一起制定干预计划。

四、结果

运用排尿控制训练加唤醒时间表配合清洁训练和奖励机制，对该非器质性病变遗尿儿童进行治疗，两个月为一周期，有明显改善，孩子两个月之后，每晚可维持在8小时遗尿，故建议家长继续清洁训练和奖励机制来维持治疗效果。

五、讨论