...个辅助 的临床实践教学模式和护理 -医学院实验教学中心
吴蔚桦 欧三桃 张帆 陈涛
摘要：医学生临床专业技能实践能力训练是重要的教学任务之一，在临床见习带教过程中，如何开展临床通科能力实践教学与培养的同时，强化专科临床能力实践教学，逐步完善通科见习教学与专科见习实践教学的衔接与统一，以适应理论教学与实践见习教学的分化改革是势在必行。本文结合人才培养“三要素”内涵建设，将通科临床技能与专科技能的临床带教分段教学，旨在探讨临床本科内科课程见习教学模式的优化与改革，为后期临床技能课程专门设置与实施做准备。
关键词：临床见习 专科技能 教师教育模式
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）13-0007-02
随着社会对医疗环境、医学人才、医疗保障要求越来越高，医学人才培养模式的变革推动医学教育创新与提高具有重要的现实意义。完整的人才培养模式概念中包含三要素，一是目标要素，人才培养的最终目标，包括知识结构、能力结构和素质结构的总体规定；二是过程要素，即教学模式；三是制度要素，教学管理制度与管理机制。一个要素是一个有机整体，相互之间不可分割但又紧密联系；过程要素中教师更具灵活性和可操作性，并起决定性作用。涉及每门课程也围绕“目标-过程-制度”三要素来实施与完成。所以，作为肾病专科临床教师，在完成理论授课的前提下，制定并优化肾脏病专科实践见习教学的带教方案，是肾脏病专科临床教学教、学、管的又一重要教学任务。在开展实践教学课程改革实施方案的过程中，重点和难点是在明确的课程目标与高效制度管理前提下，通过师生共同努力，充分发挥实践教学的灵活性和可操作性，全面提高教学质量得到广泛关注。为此，我们结合人才培养模式“三要素”，将临床本科普通见习教学（通科实践技能）与肾脏病专科实践教学有机结合，制定肾病专科带教方案，取得显著效果。在此，总结如下：
一、目标要素是前提：
见习教学的目标要素即见习教学大纲，紧紧围绕见习教学大纲制订见习计划、编写见习教案、集体备课；作为完整的见习教学计划做到三个阶段：通科实践能力带教、专科实践能力带教、科研意识带教：
1.通科见习教学，培养基本技能
首先完成通科见习教学技能的培训以带教，需要16学时，对临床基本技能，包括临床资料搜集、诊断、处理原则、病历书写、医德医风教育、医疗工作流程、规章制度等进行培训，完成临床基本能力、基本技能的教学与培养。通过本阶段的见习，学生熟悉基本的临床疾病诊治流程、医德医风的理念建立，能将所学理论知识逐步与实践结合，激发学生对临床实践的好奇与求知欲望，逐步培养学生临床能力的自觉学习能力，此阶段要求学生多动手、动脑、动笔、动眼，教师通过示范-检查-纠正-总结，最终达到预期目标。
2.专科疾病见习教学，凸显专科特色
教学医院分科明确，本科见习教学要求学生进一步掌握专科常见、多发病的症状、体征、辅助检查，诊断及鉴别诊断、治疗、处理等，使学生建立正确的专科专病的临床思维及分析能力，理论与临床实践相结合做出正确判断。此阶段的教学重点是病例讨论尤为重要，教学目标是制定讨论目标、提纲、结论、预期效果、作业及思考题等，引导学生根据患者临床资料特点进行梳理、分析、鉴别，肯定诊断、治疗等进行案例分析，通过抽丝剥茧，步步为营，层层深入。譬如“肾功能衰竭”案例教学提纲：（1）病史特点；（2）诊断依据（是、否？）；鉴别诊断（急性、慢性？）；（3）慢性肾功能衰竭的完整诊断依据；（4）病因、鉴别、意义；（5）诱发、加重因素？（6）诊治与研究进展等。通过对本病的讨论，学生能掌握“肾衰竭”的主证、分类、诊断标准、治疗原则、研究进展等完成肾功能衰竭理论知识与临床现实的重合，学生体会了理论与临床实践结合的重要与必要性，激发学生对肾病专科基础与临床研究的诊疗兴趣与求知欲。
3.培养科研能力，强化创新意识
所有医学教育都在大三进入临床课的学习，学生由基础理论学习进入临床课程的学习，拓宽了视野，也面临了专业的选择，内科首当其冲成为多数学生理想的选择，肾病内科逐步成为热门学科，研究生源逐年增多。但相对专业基础知识，实验研究知识相对缺乏，所以，在肾病专科见习教学中适当增加本专业科学研究进展，研究方法、研究文献的搜集、阅读技巧、专业英语等都是非常必要的。在学生社会实践作业布置论文写作中标定调查题目，帮助、指导学生完成见习结业论文，同时发现有志以肾脏病方向的学生进行重点培养、指导、长期追踪，最终成为肾病专科优秀人才。
二、过程要素是核心
在实施临床见习带教过程中严格按照教学计划、集体备课、见习教案要求实施见习教学，但如何利用灵活性和可操作性，并起到决定性作用，实施教学法很重要，在此，探讨几种教学法的应用与方法和体会：
1.启发式教学
启发式教学能显著提高学习兴趣和求知欲。孔子说：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”说明兴趣是一种特殊的意识倾向，是学习的情感动力，是求知欲的源泉。带教中首先激起学生的求知欲，提高学习兴趣，激发学习动机，本科见习时学生对临床是陌生的，临床实践操作难度较大，采用启发式临床带教能够使学生较快掌握临床基本诊疗操作技能，实施步骤：题目告知-讨论-病例。题目告知形式：以主诉形式、视屏形式、辅助检查报告、疾病病名等形式；旨在抛砖引玉，提高学生的学习好奇、求知、求解欲。讨论形式：指导学生充分讨论题目告知内容，复习该病生理、病理，临床症状、诊断依据、鉴别诊断，基本治疗原则，对本病的理论知识的重复再现，提出问题，包括诊治、操作的重点、难点，旨在提高学习兴趣和重视程度。病例：床旁真实案例，引导学生询问病史，查体、解读辅助检查，旨在体现理论与实践结合的再现与重合，得出结论。本教学带教法的难点在于经典病模、案例选定，要求患者有一定的叙述能力，病情不重，但临床体征明显等。带教教师要具备专科理论知识扎实，临床专科能力较强。实施启发式教学中注重灌输“学思结合、温故知新、由博返约”的思想；在教与学的方面强调“循序渐进、师生平等、教学相长”。启发式教学能调动学生的积极性和主动性，能将其他教学法（问题、案例）融入其中，学生经历“问题-求证-分析-否定-肯定” 的过程，达到学习效果，带教老师则根据见习计划设计“案例-分析-指导-结论-目的”进行；其中，强调“举一反三”或“一举多得”。因此，在整个启发式带教中，教師应当根据教材的重点、难点，学生的知识水平，精心设计启发性的、激活学生思维的有效案例、问题，最大限度调动学生的积极性和主动性为目的。
2.“以学生为本”的教学理念
见习教学营造一个宽松和谐兴趣盎然的学习氛围：前苏联教育家苏霍姆林斯基说：“在人的心灵深处都有一种根深蒂固的需要，就是希望感到自己是个发现者、研究者、探索者”。这应该是“以学生为本”教学法的雏形，也是现代教育新理念，临床见习带教最能体现“以学生为本”。在讨论过程中，不断激发学生的求知欲与战胜欲，启发学生多问“为什么”，引导学生不断攻克学习的难点与重点。要鼓励学生不懂就问，对学生回答的问题，不要简单地否定或肯定，并通过学生自己设问、解问，让学生由“学会”过渡到“会学”，从中提高学生自主学习能力。贯彻“以学生为本”的结合渗入问题导入、案例带教、互动互换模拟带教、情景表演带教法等。
三、制度要素是规范见习教学的保障
教学管理任重道远，而临床医师工作繁重，往往容易忽略见习教学工作，对理论知识与临床现实的衔接不够、技能操作指导培训不专，辅助检查的判定分析不充分，对所带疾病分析的深度与广度不够等问题，在临床见习学生反馈信息中是出现最多的问题。为此，“制度管人、制度育人，制度见效”是制度要素的核心。我们按照学院《见习教学制度管理条例》，科室制定见习教学专人管理、专人带教、定期检查（接受科室、医院、学院），科室设置教学秘书管理，见习带教人员固定，定期对带教教师的教案、带教总结、教学督导的检查；定期组织集体备课、修改教案；期末组织教学总结讲评、讨论，评出优秀，奖惩分明，考核结果与评优、晋级挂钩。同时加强临床實践教学资料库建设，譬如案例、视屏、PTT、图片，病案、教学剧本的收集整理完成、归档等，以备抽调使用。
总之，医学教育临床实践能力教学的实践性、可操作性非常灵活，在注重目标要素、管理要素的同时，充分发挥师生教与学的潜能，不断探索各种教学手段，及时更新教学理念、教学内容，打造教学魅力，在实践中变革，在实践中完善。随着医学教学改革的深入发展，更加重视“实践出真知”，以“学生为中心”的教学理念，在近期提出“缩减理论授课学时、增加实践教学学时”“理论授课与临床实践教学”分化改革的同时，实践教学将不再附属于理论授课学时之下，设置专门实践技能课程等将是临床课程教学的又一次变革与更新，必将迎来新的挑战。为此，优化实践见习教学计划，制定标准见习教学方案，统一见习教学基本内容，立足通科实践技能，强化专业实践技能的带教模式，进一步完善教学管理制度势在必行。
责任编辑：杨国栋
