颜宏

[摘 要]喹诺酮类药物是60年代发展起来的一类抗菌药物，该类药物以其抗菌谱广、抗菌作用强、剂型多样、使用方便、与其他抗菌药物之间交叉耐药现象较少等优势颇受临床青睐。目前，此类药物已被广泛用于治疗各种感染性疾病。然而，随着新的氟喹诺酮类抗菌药不断问世，其耐药性与不良反应的报道日渐增多，如何指导人们合理的使用这类药物已迫在眉睫，文章就此问题提出一些建议。

[关键词]喹诺酮、药物、合理应用

中图分类号：R9 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）01-0342-01

1、选用药物要结合各代的抗菌谱和作用特点

抗细菌感染研究结果表明，喹诺酮类是一类具有独特抗菌作用机制的药物，作用机制是抑制细菌DNA促旋酶和DNA拓扑异构酶Ⅳ，与其他类抗菌药无明显交叉耐药性。从1962年上市至今，已发展到第四代，抗菌谱从单一抗革兰阴性菌的窄谱发展到抗革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体、结核杆菌及非典型分支杆菌的超广谱的第四代。第一代因为抗菌谱窄，不良反应多，基本已淘汰（如萘啶酸）。如临床诊断为革兰阴性菌感染应选第二、第三代，若为革兰阳性菌感染应选第三、第四代，若为厌氧菌感染应选第四代。因为前三代喹诺酮类对厌氧菌几无活性，若仅少数有较低活性。如克林沙星（第四代）对厌氧菌活性可与甲硝唑相等。与环丙沙星等早期氟喹诺酮类不同，新氟喹诺酮类既保持了对革兰阴性菌的优良活性，又明显增强了对革兰阳性菌，特别是对肺炎链球菌的活性，在临床上具有非常重要的意义。如吉米沙星（第四代）对青霉素、红霉素耐药的肺炎球菌的活性比环丙沙星高16～64倍。

2、喹诺酮类药物的临床应用现状及存在的问题

2.1 喹诺酮类药物的临床应用现状

早期研发的喹诺酮类药物因受抗菌谱、药代动力学及安全性方面的限制，临床应用范围非常局限，在抗感染药物中所占比例很小。随着环丙沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的上市，其抗菌谱广、组织穿透性强、给药方便、过敏反应少（用药不需要皮试）等优势逐渐显现出来，在临床上被广泛用于治疗成人呼吸道感染、皮肤软组织感染、骨关节感染、腹腔感染、鼻窦炎、泌尿生殖系感染及肠道感染等各系统感染性疾病，成为抗感染药物中增长最快的一类药物。目前。喹诺酮类药物已经成为全球销量仅次于β-内酰胺类抗生素的第二大类抗感染药物。

2.2 喹诺酮类药物临床应用中存在的问题

2.2.1 由于毒性及不良反应和药物相互作用造成的药物安全性问题。 喹诺酮母核的结构简单，比较容易通过改变其分子结构来获得新的品种，所以喹诺酮类药物一直是近年来发展最快的抗感染药物。但即使在进入临床研究阶段或已经上市的喹诺酮类药物中，也一直不断有因毒性及不良反应而终止临床研究或退出市场的品种。

2.2.2致病菌耐药性的快速发展问题。

用喹诺酮类药物治疗以大肠杆菌为主要病菌的感染，如尿路感染、腹腔感染、盆腔炎性疾病疗效不明显，要根据药敏结果来选用喹诺酮类药物。另外，淋病的病原菌是淋球菌，淋球菌的耐药率也是非常高的，比大肠杆菌还要高，2007年美国FDA已不再推荐喹诺酮类药物用以治疗。但对于呼吸道的病原体，如肺炎球菌、支原体、衣原体、军团菌、流感杆菌，喹诺酮类药物敏感度仍然在90%以上，故呼吸道感染仍可以选用喹诺酮类药物。

3、不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童

有关专家对237例氟喹诺酮类药物不良反应进行了统计分析，发现有26例（10.9%）为儿童（小于等于14岁），其中6例引起颅内压升高（发生在1岁以下儿童），4例引起抽搐、癫痫样神经反应等，其他临床表现为药疹、血尿等。动物实验还表明，喹诺酮类药物可引起幼年关节软骨病变。对10例决定引产的中期妇女使用环丙沙星0.6g2次/d7d后，对引产胎儿在电镜下进行观察，发现胞浆核有明显水样变性，这表明本类药对儿童发育有潜在危害。

4、不宜作为抗结核一线药物常规应用

因本类药物对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，不仅疗效不尽如人意，且易诱发细菌耐药性，只有在常规抗结核药物产生耐药性时或发生多重耐药结核分支杆菌感染时，可考虑使用目前抗结核分支杆菌活性最强的司帕沙星与其他抗结核药物联合治疗，但也有报道用氧氟沙星与其他抗结核药物联合应用效果尚满意。

5、防止耐药性的发展

随着喹诺酮类药物的广泛应用，细菌对此类药物的耐药性呈蔓延趋势，耐药的细菌不断增多，耐药的程度也日趋加重。据报道在我国表皮萄球菌菌1994年对环丙沙星的耐药率为14.9%，1999年上升到43.2%；铜绿假单胞菌1994年对环丙沙星的耐药率为5.9%，1999年上升到23%；大肠埃希菌1994年对环丙沙星的耐药率为41.9%，1999年高达71.15%。这种耐药性的产生可能涉及作用靶酶变异，细菌外膜通透性下降和药物主动外排。如何有效遏制耐药菌的这种发展势头，建议做好以下几方面工作：①治疗前尽早作出病原学诊断，原则上应确认敏感性，投药期间限于疾病治疗所需最低限度的期间，减少无根据临床用药。②临床用药应有明确指征，这是延长目前常用品种使用寿命的关键，不应用于轻微感染和没有希望获得治疗效果的感染，不作为局部外用。③掌握合适的剂量、疗程和给药途径，防止诱发耐药性。④限制本类药在农业、畜牧业等方面的应用。⑤应有细菌耐药性监测，特别开展对人畜共患致病菌的监测。

6、避免不良反应发生

6.1消化道反应？表现为消化道不适、恶心呕吐、腹泻，严重

者出现消化道出血。这类不良反应随着剂量的加大而发生率增高，有消化道出血倾向的患者应慎用，一般症状停药后即可恢复。

6.2神经系统反应？由于氟喹诺酮类（均含氟离子）呈脂溶

性，可通过血脑屏障进入脑组织，产生神经系统反应，如头痛、头昏、烦躁、失眠、颅内压增高、抽搐、癫痫发作、精神异常等，不宜用于有癫痫病史的精神病史患者，以免诱发或促使病情加重。

6.3皮肤黏膜反应？多为过敏性皮肤反应，据卫生部药品不良反应监测中心统计资料表明，变态反应最常见，占报告数的25.85%，以皮疹多见，其次为荨麻疹、红斑、日光性皮炎，部分病例伴有发热，严重者呈过敏性休克，故凡有药物过敏史者要慎用。

6.4肝、肾功能损害？氟喹诺酮类药物部分经肝脏代谢，大

部分以原形经肾排泄，对肝肾有一定损害，不宜长期服用，用药期间要保证足够的进水量，肝肾功能严重受损者慎用。

6.5肌肉关节症状？关节痛、肌肉痛、关节炎、肌腱炎等。

6.6软骨毒性反应？据报道氟喹诺酮类药物可使幼年动物的支重关节受到侵蚀，可能影响小儿长骨的正常增长，因此，孕妇、儿童、哺乳期妇女应慎用。

6.7对血液系统的影响？主要表现为血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少、贫血、血栓性静脉炎，故使用期间要定期复查血象。

7、注意药物相互作用

7.1 与多价金属阳离子的制剂同服，会使氟喹诺酮类药物的吸收和生物利用度降低，临床避免与含镁、钙、氢氧根的抗酸剂或硫糖铝、硫酸亚铁、含锌的多种维生素合用，如不能避免时，在应用这些金属阳离子药物前2h给予本类药，可使这一作用减轻。

7.2 与茶碱合用治疗呼吸道感染时，由于能抑制茶碱的正常代谢，使茶碱浓度升高，消除率降低，半衰期延长；另外，对环孢素、华法林、咖啡因也有同样作用，应予注意。

7.3 与抗胆碱药、碱性药、H2受体阻滞剂配伍，会降低胃液酸度，致使吸收不完全，或形成结晶尿。

7.4 与非甾体类抗炎药合用时，其次非甾体抗炎药物及代谢产物可使氟喹诺酮类药物抑制γ-氨酮酸与其受体结合，致中枢兴奋作用增强，从而诱发惊厥。故有癫痫史、急性脑血管病患者避免合用此类药物。

参考文献

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