惊魂一刻 腰硬术后持续马尾综合症一例
谢剑捷 雷醒钦 宋桂文
[关键词]法医临床 马尾损伤 马尾综合征 大小便失禁 性功能障碍
中图分类号：R0681.53 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）10-0345-01
1.案例
1.1 简要案情
陈某，男，43岁，因“腰腿麻痛”经行“L4/5椎间盘微创消融术”后2月余发现L4/5椎间盘变性并脱出、压迫神经根，再行“L4/5双侧椎间盘开窗髓核摘除术”后出现大小便困难及性功能障碍。
1.2 病历摘录
陈某因“双侧腰腿麻痛6年，加重半年”于2014年3月7日就医，诊断为“腰椎间盘突出症”，行“L4/5椎间盘微创消融术”治疗；术后2月MR检查报告示：L4/5椎间盘变性并脱出、压迫硬膜囊及双侧神经根。2月后行“L4/5双侧椎间盘开窗髓核摘除术”，随后出现大小便困难及性功能障碍，诊断为腰椎间盘突出症髓核融解术后马尾综合征。
1.3 辅助检查摘录
2014年7月29日超声检查报告示：双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常；（反复多次）排尿后膀胱内残余尿量约15ml。
2015年1月14日尿流动力学报告：①排尿时间明显延长，最大尿流率降低；②膀胱残余尿量增加；膀胱灌注600ml时，无尿意，膀胱敏感度降低；膀胱灌注600ml时，嘱其排尿，无尿液排出，逼尿肌无收缩。
2015年1月14日下消化道动力监测报告：①肛管环内压力正常，收缩功能减弱；②模拟排便时，直肠推进力不足；③直肠粘膜敏感性降低。
2015年2月13日性功能检查报告示：阴茎背神经诱发电位检查结果异常。阴茎夜间勃起测定3晚结果：3晚无勃起，平均勃起硬度（50%），时间30秒。
1.4 法医临床检验记录
伤者神志清，对答切题。步行入室，检查合作。腰部腰围外固定。腰骶正中处皮肤见11.0cm×0.4cm手术疤痕。左侧提睾反射消失；右侧提睾反射减弱。肛门括约肌收缩力减低，肛门反射减退。双侧足背外侧、大小腿后侧感觉减退，鞍区感觉消失。
2.讨论
2.1 马尾综合征的形成机制
在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。其中腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等原因可造成马尾损伤，腰骶椎术亦可发生造成马尾损伤、但发生率很低（0.08%-0.12%）。马尾损伤后出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的临床综合征，称之为马尾综合征。
2.2 马尾综合征的认定
陈某2015年1月14日下消化道动力监测报告提示：肛管环内压力正常，收缩功能减弱；模拟排便时，直肠推进力不足；直肠粘膜敏感性降低。法医检验发现陈某肛门括约肌收缩力减低，肛门反射减退等。参照大便失禁的相关标准，认定其大便失禁成立。
2015年2月13日性功能检查报告提示：阴茎背神经诱发电位检查结果异常，阴茎夜间勃起测定3晚无勃起、平均勃起硬度50%时间及30秒，法医学检查见陈某左侧提睾反射消失，右侧提睾反射减弱。参照男子性功能障碍的相关标准，可认定陈某阴茎勃起功能中度障碍（器质性，神经性），属性功能中度障碍。
2014年7月29日超声检查报告提示：（反复多次）排尿后膀胱内残余尿量约15ml。2015年1月14日尿流动力学报告提示：排尿时间明显延长，最大尿流率降低；膀胱残余尿量增加；膀胱灌注600ml时，无尿意，膀胱敏感度降低；膀胱灌注600ml时，嘱其排尿，无尿液排出，逼尿肌无收缩。由此可见陈某2014年仍可自行排尿，但于2015年却完全不能排尿，且逼尿肌无收缩，不排除陈某2015年的检查存在不配合的可能性，不予采信。因此根据其最后一次住院时超声检查报告，其反复多次排尿后残余尿量为15ml，参照小便失禁的相关标准，认定陈某小便失禁的依据不足。
法医学检验发现陈某存在鞍区感觉消失症状。
综上所述，予认定陈某在腰骶椎术后并发马尾综合征。
3 结论
马尾综合征相对少见，发病率仅占脊柱病理的1%-5%，主要表现为鞍区的感觉、括约肌功能及性功能障碍，但是因其发病程度不一样，功能障碍程度也会不一样。因此在遇到这种病例时，鉴定人员需认真进行体查、观察病人的各项反射及表现是否与其病历所记载情况相符。还需认真查看病历的各项检查，如消化道动力监测报告、尿流动力学检查及性功能检查报告等，比对不同时间多次同类型的检查，对其病情进行连续性地动态观察；注意临床医生对于被鉴定人检查时是否配合及各项行为的描述，对当时病情进行一个静态观察；必要时让被鉴定人复查，或者观察一段时间，更好地了解被鉴定人各项功能的真实状况。在遇到怀疑被鉴定人“装病”时，宜用最好状态的检测报告作为定级依据，必要时可复查MR检查明确其马尾神经损伤及压迫情况。
参考文献
[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].法律出版社，2009：229-230
[2]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].法律出版社，2009：42-54
[3]谭俊铭，史建刚，贾连顺，等.马尾综合征的病因学[J].颈腰痛杂志，2009 （6）： 534-537
作者介绍
谢剑捷，女，法医师，1987年出生，中山大学法医鉴定中心，主要从事法医临床学研究。
雷醒钦，男，法医师，1986年出生，广东省开平市公安局刑警大队法医师，主要从事法医临床学研究。
宋佳文，女，法医师，中山大学法医鉴定中心，主要从事法医临床学研究。
