...业就丹参注射液不良事件召回不力致歉

张文彬

[摘 要]目的：通过对我院外科临床中护理不良事件发生的原因和特征进行分析，提出具体的防范举措，从而避免护理不良事件。方法：对我院从2011年l0月到2012年9月所发生的64例护理不良事件进行回顾，对事件发生原因、分类、时间、特征以及和护理人员之间的联系进行分析。结果：不良事件原因主要是护理人员的资历不高以及查对制度不严格，类别以管路滑脱为主，时间则是发生在急诊高峰期。结论：为了避免护理不良事件，应强化护理人员的责任心，提高护理素质，加大相关制度的执行力度；同时，应该依据原因采取防范措施来提高护理工作安全性。

[关键词]外科 护理 不良事件 分析防范

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）13-0364-01

所谓的护理不良事件，主要是指發生在护理过程中的跌倒、误吸、用药错误、窒息、走失、烫伤以及其它威胁患者安全的一系列护理以外事件。现如今，护理人员应该重视的主要护理问题就是患者的安全。并且，提高护理工作安全性，避免护理不良事件，已然变成了外科临床护理人员应该研究的重大课题。本文通过对我院从2011年l0月至2012年9月发生的64例护理不良事件进行回顾和分析，对不良事件产生的一系列原因以及特征等方面进行研究，提出有效的规避措施，提高护理工作的安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年l0月到2012年9月，我院共发生了64例不良护理事件。其中，用药错误12例（18.75%）、误吸4例（6.25%）、管路滑脱24例（37.5%）、烫伤4例（6.25%）、跌倒6例（9.38%）、护理投诉2例（3.13%）、坠床2例（3.13%）、药液外渗2例（3.13%）、压疮2例（3.13%）、收集标本错误2例（3.13%），以及其它威胁患者安全的意外护理事件4例（6.25%）。有79名护理人员与不良护理事件相关，其中，护士40名（50.64%），护师16名（20.25%），主管护师8名（10.12% ），护理员3名（3.7%）和实习护士12名（15.2%）。

1.2 研究方法

本文主要是采取回顾分析研究法，对我院从2011年l0月到2012年9月所发生的64例护理不良事件进行了回顾分析。

2 结果

2.1 护理不良事件发生时间

通过调查和统计发现，我院从2011年l0月到2012年9月所发生的64例护理不良事件发生的时间段集中在急诊的高峰期。其中，发生在急诊时间段的护理不良事件有27次（84.38%），发生在非急诊时间段的有5次（15.62%）。

2.2 护理不良事件发生原因

通过调查和统计发现，我院从2011年l0月到2012年9月所发生的64例护理不良事件发生的原因主要有7个。其中，评估不当有23次（40.35%），沟通不良有18次（14.04%），管理不当有8次（14.04%），培训不到位有6次（10.53%），违规操作有4次（7.02%），环境因素有1次（1.75%），设施设备缺陷有1次（1.75%）。

3 讨论

3.1 护理人员对护理不良事件缺乏防范意识

由于外科临床本身的工作性质和特点，使得外科临床是一个极易发生安全风险事件的科室。就护理不良事件来讲，尽管不可以完全规避，却还是可以采取有效的防范措施进行管理。其中，因为护理人员对护理不良事件缺乏防范意识，所以不良事件屡屡发生。因此，一定要对护理人员开展风险管理培训，强化护理人员的防范风险意识，提高护理人员的护理能力，从而避免护理不良事件。

3.2 评估不足引发临床外科护理不良事件

通过分析发现，患者评估不足是引发外科临床护理不良事件的关键因素。外科临床患者的病情具有快和急的特征，特别需要护理人员的细心观察，也还对护理人员观察患者病情的能力提出了要求。因此，外科临床不仅应该配备具有专业护理技能的人员，还应该拥有充分的护理人力资源。目前，外科临床在这两方面都普遍缺乏。随着外科临床技术治疗手段的不断提高，对临床外科护理人员的护理能力也提出了更高的要求，并且外科临床所配备的护理人员普遍不够，使得护理人员的工作量越来越大，导致护理人员的压力普遍增大。很多时候，护理人员因为工作量大会对护理资料缺乏了解，没有时间和精力对患者的病情开展精确的评估，从而造成了对患者评估不够全面的护理事件。针对此，要对护理人员开展相关的培训，提高护理人员的护理能力，以及对患者病情的评估能力。此外，科室还要配备足够的护理人力资源，从而避免护理不良事件。

3.3 管路滑脱是外科临床中最主要的护理不良事件类种

如今，在外科临床护理中，管道护理从始至今都是护理的重难点。从2011年l0月到2012年9月我院所发生的64例护理不良事件中，有24例为管路滑脱，占总数的三分之一还要多。在这24例中，有10例因躁动引发管路滑脱，有14例因活动引发管路滑脱。其中，有10例和患者以及家属的干预相关。并且，经分析发现，患者因为没有风险意识，基本上不会对自己的护理安全采取相关举动。而仅靠临床外靠实施的护理措施很难完成护理工作。因此，患者与其家属一定要尽量配合临床外科的护理工作，接受临床外科对护理工作进行的指导和沟通。此外，临床外科还要完善管路的固定方法，改进护理措施，对护理风险进行有效评估。只有这样，才能规避护理风险。

3.4 外科临床护理不良事件主基本上集中在在急诊时段

因为在急诊时段入住的患者，其病情相对来说较为严重，急需治疗，所以导致外科临床的护理工作繁忙且任务重大。这在一定程度上造成了护理人员的疏忽，从而使得急诊时段成为了临床外科护理不良事件发生的高峰时段。针对此，外科临床护理人员的排班和配置方式一定要进行改进，采取具有灵活性的排班机制，从而能够从满足护理人力资源角度来规避护理风险，这也是避免护理不良事件的重要手段。

参考文献

[1] 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003，4（10）：94.

[2] 李漓，刘暑琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54—55.