市政专项技术分析报告,实例材料
马栋梁
中图分类号：D920.5；D922.54 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）16-0283-01
一、事故经过
2016年12月14日20时02分左右，位于龙岗区龙岗街道的一家医疗科技有限公司发生一起机械伤害死亡事故，造成一人死亡。2016年12月21日上午，龙岗区安全生产监督局事故处理科组织专家赴事故现场进行调查。
二、事故调查情况
（一）企业安全管理情况
该医疗科技有限公司通过了安全生产标准化创建工作，配备了安全管理人员，安全负责人及安全管理人员经过培训考核，取得了安全资格证书；建立健全了安全生产责任制，制订了各项安全生产管理规章制度及注塑机等操作安全规程，提供了注塑等岗位员工教育培训及考核合格记录；编制了生产安全事故应急救援预案并按要求组织了应急演练。《注塑机安全操作规程》也明确规定了“在注塑过程中，严禁将手、头、工具等伸进危险区及当手或身体的一部分必须进入到模具内时，必须将马达关闭等内容”；企业提供了注塑岗位员工杨某教育培训及考核合格记录。
（二）事故设备情况
机器设备情况：待调试的24号注塑机是一台立式转盘双工位注塑机，企业编号24号，生产厂家为昆山百塑精密机械有限公司，设备型号V3-2R-200T（V代表为立式，R代表转盘，2R代表转盘上为双工位，200T表示注塑机锁模力为200t）。转盘上有两套相同的模具。描述清晰，事故调查组将双模区分为A模、B模，A、B模具与转盘中心点两端，与中心点位于同一直线上，设备操作基本流程为：A、B模具经过调试后开始注塑，A模在注射口完成注塑合模后，操作员站在操作侧启动双手操纵按钮，使转盘旋转180°，将 A模旋转至操作侧，B模旋转到注射口进行注射合模，在B模注射合模过程中，操作员将A模上注射成型的产品取出；B模完成注塑合模后，操作员需要再启动双手操纵按钮，使转盘反方向再旋转180°，將B模转到操作侧，A模转到注射口，操作员再将B模上注射成型的产品取出，转盘正逆旋转180°为一个工作周期。
该注塑机有手动和半自动两种工作模式。在手动工作模式下，操作员必须在模具注射合模完成后启动按钮，才能使转盘旋转，其余任何时间按启动按钮均不会使转盘发生旋转。半自动工作模式与手动工作模式的区别为：当操作员在模具注射合模过程中按启动按钮时，注塑机在完成1个模具注塑动作后，不需要再次按启动按钮，转盘便会自动旋转180°，完成双模位置的转换。半自动工作模式下，按下操作按钮到转盘自动旋转会有一个时间差，该时间差即为产品的注射合模时间，在该时间差内，A、B双模处于静止状态，操作员用手穿过安全光栅取出已注塑完成的产品。经测试，事故发生时该产品注射合模时间约为9s。
注塑机上醒目位置设置了“快速移动元件，勿将头、手等身体部位伸入，以免发生压伤危险”安全警示标志，事故发生时注塑机安全防护门及安全光栅处于有效状态。
（三）事故发生时监控视频情况
视频显示，事发当天，即2016年12月24日晚上20时以前，技术员杨某到24号注塑机操作台工作。在做过一系列按钮操作之后，于20：01：41在控制屏上进行了最后一次按钮操作，然后直接从操作台处穿过红外线的光路，跨上回转台，蹲在注塑侧的模具旁做事。20：01：50回转台突然逆时针转动，杨某被挤在模具与注塑机立柱之间。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因：
杨某严重违章操作。该医疗科技有限公司制订了注塑机操作规范，并对注塑部员工进行了安全教育培训及考核工作。杨某于2014年9月19日入职，接受过公司新员工安全生产教育培训，并有通过培训考核记录，入职后一直从事注塑技术员岗位，对注塑机的安全技术特性进行了了解、掌握。事故发生时，杨某在注塑机正在注射过程中，严重违反了该医疗科技有限公司《注塑机安全操作规范》第4.1.9条“当手或身体的一部分必须进入到模具内时，必须将马达关闭”的规定，也无视注塑机上“快速移动元件，勿将头、手等身体部位伸入，以免发生压伤危险”安全警示标志，穿过安全光栅，跨上静止的转盘进入模具区域，在静止状态下安全光栅被遮挡不会启动任何动作，当杨某穿越安全光栅后，安全光栅的遮挡物消失，半自动工作模式下，注塑机注射完成后转盘自动旋转180°，将杨某挤在模具与注塑机立柱之间而使其死亡。该起事故是由于杨某严重违反注塑机安全操作规程，未按要求关闭设备电源状态下进入模具危险区域，并脱离安全光栅保护所致。
四、事故教训及下一步改进措施
1、加强日常安全生产隐患排查和隐患整改，发现违章立即纠正，并按安全生产奖惩制度进行处理。
2、加强安全培训。严格按国家安全生产法律法规要求做好三级安全教育和日常安全培训，做到不合格不上岗。
3、由于注塑机比较大，经常要在注塑工位调整模具。这个工位离现有的急停开关比较远，在这里干活的人在紧急情况下够不到急停开关。建议在靠近注塑工位的安全门两侧增加急停开关。
4、目前、注塑机在工作中打开安全门或者遮挡红外线，机器停止运动，同时发出声响报警，但是，人们不能立刻知道是哪一台机器出了问题。建议增加灯光报警器，出现问题，声音、灯光同时报警，可以使人们立刻判断是哪一台机器出了问题。
5、建议企业尽快制订事故应急预案并认真进行演练，以便及时有序地处理事故，防止事故扩大，减少损失。
6、建议企业进行安全生产标准化建设，提高管理水平。
7、建议在每台注塑机旁边安放大型醒目的安全警示。
